INFORME

INFORME PSICOLOGICO

1. Identificación.

Nombre completo : Rebecca Hasbrouck
Edad Cronológica : 45 años
Fecha de nacimiento: No registra
Grado escolaridad : Universitaria
Estado civil : Casada
Ocupación : Abogada
Dirección : No registra
Teléfono Fijo : No registra
Teléfono Celular : No registra
Fecha del informe : 05- 11- 2015


2. Motivo de consulta

La paciente acude en busca de ayuda de un profesional por sugerencias de una amiga. En el momento de la consulta la paciente se encontraba desaliñada, con el cabello sucio y desarreglado, con su ropa raída y manchada. En aparente estado de incoherencia.

Presenta fuertes estados de depresión, episodios psicóticos, periodos de desconexión emocional y del mundo real, recuerdos y voces, sentimiento de culpabilidad, tristeza profunda, distanciamiento de sus familiares e indigencia.

Todo esto generado después de la pérdida de su esposo y sus dos hijos en un accidente automovilístico del cual ella era la conductora y única sobreviviente del mismo.

3. Prueba(s) aplicada(s). 

Escala de Glasgow, la cual califica tres aspectos en la actividad del sujeto: respuestas oculares, respuestas motoras y respuestas verbales a cada uno de los cuales se le da un puntaje apreciativo. En general, los criterios que se utilizan para juzgar la severidad de un TCE son los siguientes: la puntuación inicial que se obtiene en la Escala de Glasgow, duración del coma y el estado confusional posterior y las características de la amnesia.
Índice Global de Duke DGRP: Esta escala, que ha sido concebida para ser administrada por un clínico (24), evalúa los cambios en la gravedad del trastorno por estrés postraumático asociados a un tratamiento. Consta de cuatro ítems que cuantifican el cambio en la gravedad de cuatro componentes del trastorno por estrés postraumático. Cada ítem es contestado en una escala de respuesta de 1 a 7, generándose en total una puntuación global entre cuatro puntos (muchísimo mejor) y 28 (muchísimo peor). No se dispone de información acerca de sus propiedades psicométricas
Escala TOP-8 Esta escala, que ha sido concebida para ser administrada por un clínico mediante entrevista, evalúa la gravedad de los síntomas del trastorno por estrés postraumático asociados a la presencia del trastorno (23). Está formada por ocho ítems que evalúan la gravedad de ocho síntomas del trastorno por estrés postraumático que son evaluados por ocho de los 17 ítems que configuran la escala DTS.
Entrevista CAPS-DX Esta escala, que debe ser administrada por un clínico mediante entrevista, evalúa la frecuencia y gravedad de los síntomas del trastorno por estrés postraumático (21, 22). Consta de 30 ítems: 22 cuantifican la intensidad y frecuencia de una serie de síntomas agrupados en categorías de acuerdo con los criterios establecidos en el DSM-IV para este trastorno; otros tres ítems son valoraciones globales de la validez de las respuestas, la gravedad de los síntomas y los cambios en síntomas desde la anterior valoración o durante los últimos seis meses; y otros cinco ítems cuantifican la intensidad y frecuencia de cinco características asociadas al trastorno.
El inventario de depresión : esta prueba es un cuestionario auto administrado se basa en 21 pregunta basada en respuestas múltiples. Es una prueba muy común en el medio de la psicología y se emplea para poder medir el estado y nivel de depresión.

4. Antecedentes relevantes.

Su vida era confortable, vivía en una clase media alta, casada con un abogado exitoso y con 2 hijos brillantes. Luego de regresar de unas vacaciones, ella junto a su familia sufrieron un accidente, allí las 3 personas más importantes para ella perdieron la vida.

Composición familiar: esposo y dos hijos fallecidos en accidente

Antecedentes familiares: madre de la paciente presenta recurrentes estados de depresión grave. Distanciamiento de los padres de su difunto marido por creer culpable a la paciente del accidente y posterior fallecimiento de sus familiares.

5. Conducta observada.

Se observa en la paciente un evidente estado de abandono físico, confusión e indigencia.
A pesar de recurrir por sus propios medios a consulta se nota padecimiento de grave depresión, sentimiento de culpabilidad, tristeza, menciona que en ocasiones escucha voces y recuerda con frecuencia el accidente. Desconexión de la realidad y mundo real.
Duelo no superado a pesar de haber trascurrido ya tres años.

6. Síntesis diagnóstica.

Como primera instancia se debe de tener en cuenta que la paciente como consecuencia del accidente tuvo lesiones graves, pérdida de conciencia y traumatismo craneal y por ello se debe considerar realizar una evaluación neurológica completa con el fin de evaluar un traumatismo craneoencefalico TCE y a su vez se debe de tener en cuenta que este procedimiento se debe de realizar no solo una vez sino también repetirse una o varias veces en el tiempo.

Posteriormente hacer un seguimiento de su estado de conciencia con la Escala de Glasgow, la cual califica tres aspectos en la actividad del sujeto: respuestas oculares, respuestas motoras y respuestas verbales a cada uno de los cuales se le da un puntaje apreciativo. En general, los criterios que se utilizan para juzgar la severidad de un TCE son los siguientes: la puntuación inicial que se obtiene en la Escala de Glasgow, duración del coma y el estado confusional posterior y las características de la amnesia.
Todos estos criterios se utilizan simultáneamente para juzgar si se trata de un traumatismo leve, moderado o severo y para hacer una primera predicción acerca de la posible evolución del paciente.
Como segunda medida y no menos importante contactar a los familiares directos de la paciente, padres, hermanos, etc. esto con el fin de ser partícipes del plan de acción que se deberá seguir para ayudar en la recuperación de la paciente.
Además de ello realizar las pruebas pertinentes para considerar trastorno de estrés postraumático y duelo prolongado o traumático

7. Resultados.

Se ocasiona en la paciente Síndrome de estrés postraumático, evidenciando Ansiedad, alteraciones cognitivas, conductuales, el síndrome de estrés postraumático se genera después de una situación difícil y critica en donde la persona se siente vulnerable al daño físico, miedo o impotencia, por otro lado la ansiedad se da después de un hecho traumático, las alucinaciones también se dan por los hechos traumáticos en los que estuvo presente, rebeca puede ser diagnosticada con Estrés Postraumático.

8. Sugerencias. 

Involucrar a toda la familia de la paciente en la terapia con el fin de ayudar en su pronta recuperación, esto permite que la paciente comunique sus miedos, preocupaciones e incertidumbres con más facilidad debido al grado de confianza. Además de ello la familia puede aprender más sobre el trastorno que padece su familiar y el tratamiento a seguir y estarán más preparados para ayudar al paciente.





Nombre y Firma                                                                                       Nombre y Firma
XXXXXXXXXXXXX                                                                         Rebecca Hasbrouck
Psicólogo Evaluador                                                                                      Paciente